Was für Leistungen übernimmt die Krankenkasse?

Wenn man krank ist und eine medizinische Leistung oder Versorgung in Anspruch nehmen möchte oder Zuschüsse bzw. eine Kostenübernahme oder -erstattung durch die Krankenkasse wünscht, kann man (sofern man die Kosten nicht vollständig selbst tragen möchte) bei der Krankenkasse einen Antrag stellen, dass diese die gewünschte Leistung oder Maßnahme bewilligt und die Kosten übernimmt bzw. erstattet. Nach dem SGB – Sozialgesetzbuch gehören zu diesen Leistungen und Maßnahmen z.B: Zahnersatz, Fahrtkosten zu ambulanten Behandlungen, Rehabilitationsmaßnahmen, häusliche Krankenpflege durch einen Pflegedienst, Kuren, Heilmittel wie Krankengymnastik, Logopädie oder Ergotherapie, Hilfsmittel (z.B. Rollstuhl), Haushaltshilfe, Krankengeld, Psychotherapie oder stationäre Maßnahmen.

Was passiert, wenn man bei der Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme stellt?

Wenn man einen Antrag auf Kostenübernahme, Kostenerstattung oder Genehmigung einer Leistung bei der Krankenkasse stellt, dann prüft diese durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK), ob die beantragte Leistung medizinisch notwendig und wirtschaftlich ist. Für diese Antragsprüfung hat die Krankenkasse grundsätzlich nur drei Wochen Zeit (wird die Frist ohne wichtigen Grund überschritten, gilt die Leistung grundsätzlich als genehmigt). Verzögert die Krankenkasse die Entscheidung über den Antrag grundlos, kann man sich beim Bundesversicherungsamt in Bonn über die Krankenkasse beschweren. Außerdem kann man nach drei Monaten Klage einreichen, ohne die Antwort der Krankenkasse abzuwarten. Kommt die Krankenkasse zu dem Ergebnis, dass die beantragte Leistung medizinisch notwendig und wirtschaftlich ist, bewilligt sie die Leistung, den Antrag auf Kostenübernahme etc. und teilt Ihnen dies schriftlich in einem Bescheid mit.

Was kann man tun, wenn die Krankenkasse eine Leistung oder Kostenübernahme ablehnt?

Wenn die Krankenkasse eine Leistung oder die Kostenübernahme ablehnt, können Sie dagegen Widerspruch einlegen.

Die Ablehnung der Krankenkasse erfolgt Ihnen gegenüber grundsätzlich durch einen Ablehnungsbescheid. Gegen diesen können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen. Sollte die Krankenkasse keine oder eine falsche Rechtsbehelfsbelehrung oder Rechtsmittelbelehrung aufgeführt haben, dann können Sie ausnahmsweise innerhalb eines Jahres Widerspruch einlegen.

Wenn Sie Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid der Krankenkasse eingelegt haben, dann muss die Krankenkasse nochmals prüfen, ob sie nicht doch die von Ihnen beantragte Leistung, Kostenübernahme, Kostenerstattung usw. bewilligen und übernehmen muss.

Wie schreibt man einen Widerspruch gegen die Entscheidung der Krankenkasse?

Für den Widerspruch gegen die Krankenkasse muss man bestimme Dinge berücksichtigen, u.a. dass der Widerspruch grundsätzlich schriftlich eingelegt wird, eine Widerspruchsbegründung erfolgt und der Widerspruch fristgerecht eingelegt wird.

Eine Widerspruchsbegründung ist nicht vorgeschrieben, erhöht aber Ihre Chancen auf einen erfolgreichen Widerspruch. In der Widerspruchsbegründung sollten Sie darlegen, aus welchen Gründen Sie einen Anspruch auf die beantragte Leistung, Kostenerstattung etc. haben und warum Sie die Entscheidung der Krankenkasse für falsch halten. Dem Widerspruch sollten unbedingt Anlagen beigefügt werden, z.B. Stellungnahmen des behandelnden Arztes, Gutachten, Krankenhausbefunde etc. Es lohnt sich, vor dem Einlegen des Widerspruchs noch einmal mit dem behandelnden Arzt zu sprechen, um den Widerspruch mit ihm abzustimmen.

Bei Privatversicherten kann es Abweichungen geben, so dass diese z.B. keinen formellen fristgebundenen Widerspruch einlegen müssen, sondern sich erneut an die Krankenkasse wenden können, um die Notwendigkeit der Leistung nochmals zu begründen und diese einzufordern.

Haben Sie Ihren Widerspruch frist- und formgerecht bei der Krankenkasse eingereicht, prüft diese durch den Widerspruchsausschuss, ob Ihr Widerspruch zulässig und begründet ist. Kommt der Widerspruchsausschuss zu dem Ergebnis, dass der Widerspruch zulässig und unbegründet ist, erlässt er einen neuen positiven Bescheid für Sie und hebt den ursprünglichen negativen Bescheid der Krankenkasse auf.

Die Voraussetzungen für einen Widerspruch gegen die Krankenkasse kurz zusammengefasst:

• Name und Anschrift der Krankenkasse
• Eigene vollständige Adressdaten
• Datum wann Sie den Widerspruch erstellen
• Aktenzeichen, Geschäftszeichen und Datum des Bescheids der Krankenkassen
• Im Betreff aufführen, worum es geht und was man möchte, also z.B. Kostenübernahme oder Kostenerstattung, Ergotherapie usw.
• Widerspruchsbegründung
• Anlagen beifügen, z.B. ärztliche Unterlagen.
• Eigene Unterschrift/ten

Wann muss die Krankenkasse auf einen Widerspruch reagierten? 

Die Krankenkasse hat grundsätzlich drei Monate Zeit auf den Widerspruch zu reagieren, sonst kann man Klage bei Gericht einlegen, ohne auf die Antwort der Krankenkasse warten zu müssen.

Wenn man einen Antrag an die Krankenkasse stellt, so hat diese drei Wochen Zeit, um auf Ihren Antrag zu antworten. Wird eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt, hat die Krankenkasse fünf Wochen Zeit zu antworten.

Kann ich Klage gegen die Krankenkasse einlegen? 

Ja, lehnt die Krankenkasse Ihren Widerspruch ab, so kann man dagegen beim Sozialgericht Klage einlegen. Die Klage muss dann innerhalb eines Monats beim Sozialgericht eingelegt werden. Die Klageverfahren vor dem Sozialgericht sind grundsätzlich kostenfrei, d.h. es fallen keine Gerichtskosten an. 

Abweichungen können sich bei Privatversicherten ergeben, da diese grundsätzlich kein förmliches Widerspruchsverfahren durchführen müssen und daher auch mehr Zeit für die Klageerhebung haben. Bei den privaten Krankenversicherungen gibt es zudem den Ombudsmann als Schlichtungsstelle zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten zwischen dem Versicherten und der Kranken- und Pflegeversicherung.

Welche Krankenkassen gibt es?

Es gibt u.a. folgende Krankenkassen: AOK, Techniker Krankenkasse (TK), Barmer, DAK-Gesundheit, BKKs (Betriebskrankenkassen), IKK, HEK (Hansecatic Krankenkasse), KKH (Kaufmännische Krankenkasse), hkk (Handelskrankenkasse), Knappschaft (Innungskrankenkassen), Allianz Private Krankenversicherung, Debeka Krankenversicherung, AXA Krankenversicherung, DKV (Deutsche Krankenversicherung), HanseMerkur Krankenversicherung, Signal Iduna Krankenversicherung, Barmenia Krankenversicherung, HUK-COBURG Krankenversicherung.