Was ist ein Pflegegrad? 

Ein Pflegegrad ist eine Einstufung im deutschen Pflegesystem, die den individuellen Pflegebedarf eines Menschen beschreibt. Diese Einstufung legt fest, in welchem Umfang eine Person Unterstützung im Alltag benötigt und bestimmt, welche Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können. Pflegegrade werden von der Pflegekasse nach einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) vergeben.

Es gibt fünf Pflegegrade, die sich nach dem Grad der Selbstständigkeit und dem Hilfebedarf richten:

• Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, d.h. Betroffene haben noch weitgehend geringe Einschränkungen, benötigen aber in einigen Bereichen Unterstützung z. B. bei der Mobilität, Körperpflege, Ernährung).
• Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, d.h. Personen benötigen regelmäßig Hilfe bei der Bewältigung von täglichen Aktivitäten z. B. Anziehen, Essen, Körperpflege) und haben leichtere körperliche oder kognitive Einschränkungen
• Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, d.h. Menschen in diesem Pflegegrad haben einen hohen Bedarf an Unterstützung und benötigen regelmäßig Pflege bei den meisten alltäglichen Aufgaben.
• Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit, d.h. hier ist ein intensiver Pflegebedarf gegeben. Die Betroffenen sind in vielen Bereichen des Alltags auf ständige Unterstützung angewiesen.
• Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung, d.h. Personen in diesem Grad benötigen nicht nur umfassende Unterstützung, sondern auch spezielle pflegerische Maßnahmen, oft aufgrund komplexer Pflegebedürfnisse.

Wer stellt den Pflegegrad fest und was sind die Grundlagen der Pflegegrad-Einstufung?

Der Pflegegrad wird von der Pflegekasse festgelegt, basierend auf einer Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD). Der pflegebedürftige Mensch oder ein Angehöriger stellt einen Antrag auf Pflegeleistungen bei der zuständigen Pflegekasse (meist die Krankenkasse, bei der die Person versichert ist). Nach dem Antrag beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (MD) (früher „Medizinischer Dienst der Krankenkassen“, MDK), bei privat Versicherten übernimmt das Medicproof. Ein Gutachter des MD oder Medicproof besucht die pflegebedürftige Person zu Hause oder im Pflegeheim, um den Pflegebedarf zu ermitteln. Bei der Begutachtung überprüft der Gutachter die Selbstständigkeit der Person in den sechs verschiedenen Bereichen:

• Mobilität: Wie gut kann sich die Person bewegen?
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie gut kann die Person Informationen verarbeiten und kommunizieren?
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Gibt es Verhaltensauffälligkeiten oder psychische Beeinträchtigungen?
• Selbstversorgung: Kann die Person sich eigenständig waschen, anziehen und essen?
• Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: Wie gut kann die Person z. B. mit Medikamenten umgehen oder Arztbesuche organisieren?
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Kann die Person ihren Alltag strukturieren und soziale Kontakte pflegen?

Auf Grundlage der Begutachtung vergibt der MD Punkte, die die Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit widerspiegeln. Diese Punkte fließen in eine Gesamtbewertung ein, die den Pflegegrad festlegt:

• Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte
• Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
• Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte
• Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
• Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte

Nach der Begutachtung erstellt der Medizinische Dienst einen Bericht und gibt eine Empfehlung an die Pflegekasse. Die Pflegekasse entscheidet dann auf Basis dieses Gutachtens über den Pflegegrad und informiert den Antragsteller schriftlich über den Bescheid.

Was sind die Leistungen der Pflegeversicherung?

Je nach Pflegegrad erhalten Betroffene unterschiedliche Leistungen der Pflegeversicherung, wie Pflegegeld, wenn Angehörige oder andere private Personen die Pflege übernehmen, Sachleistungen für professionelle Pflegedienste, Pflegehilfsmittel wie Rollstühle oder Pflegebetten oder Zuschüsse zur Wohnraumanpassung für barrierefreie Umbauten.

Der Pflegegrad ist also eine zentrale Grundlage dafür, welche Unterstützung Pflegebedürftige im Rahmen der gesetzlichen Pflegeversicherung bekommen.

Kann man gegen die Ablehnung eines Pflegegrads Widerspruch einlegen?

Ja, wenn der Pflegegrad aus Sicht der Betroffenen nicht angemessen ist, kann man gegen den Bescheid Widerspruch einlegen. Dazu sollte der Widerspruch innerhalb von einem Monat nach Erhalt des Bescheids bei der Pflegekasse eingehen. Anschließend wird der Fall noch einmal überprüft. Ein Widerspruch ist immer dann sinnvoll, wenn man die Entscheidung der Pflegekasse oder des MD über den Pflegegrad für rechtswidrig und falsch hält, denn

• oftmals ist die Auffassung und die Feststellung des Pflegegrads des Gutachters/Sachverständigen fehlerhaft, weil es bei kurzfristigen Begutachtungen zu dem Problem der fehlerhaften Momentaufnahme kommt,
• teilweise andere formale Fehler oder Verfahrensfehler die Entscheidung rechtswidrig werden lassen,
• Fehler bei der Berechnung im Rahmen des Punktesystems erfolgt sein können.

Wie legt man Widerspruch gegen einen Pflegegrad ein?

Wenn man mit dem Bescheid über den Pflegegrad nicht einverstanden ist, kann man Widerspruch gegen den Pflegegrad einlegen. Dabei sollte beachtet werden, dass der Widerspruch gegen den Pflegegrad innerhalb eines Monats nach Erhalt des Bescheids bei der Pflegekasse eingelegt werden muss. Der Widerspruch muss schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden. Es empfiehlt sich, den Widerspruch per Einwurf-Einschreiben zu versenden, damit der Eingang nachgewiesen werden kann. Der Widerspruch sollte gut begründet sein. Man sollte genau darlegen, warum man den festgelegten Pflegegrad für unzureichend hält und welche Punkte aus der Begutachtung möglicherweise nicht korrekt bewertet wurden. Hier können beispielsweise medizinische Unterlagen, Ärztliche Gutachten oder Berichte von Therapeuten hilfreich sein, die den tatsächlichen Pflegebedarf deutlicher machen.

Was passiert, wenn man Widerspruch gegen einen Pflegegrad eingelegt hat?

Die Pflegekasse bzw. die zuständige Behörde entscheiden anschließend über den Widerspruch. Hierzu wird in der Regel eine erneute Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD) durchgeführt, oft auch mit einer persönlichen Überprüfung der Situation. Kommt die Pflegekasse dann zu dem Ergebnis, dass der Widerspruch begründet ist, hilf sie diesem ab und Sie bekommen den gewünschten Pflegegrad oder die gewünschte Leistung.

Lehnt die Pflegekasse bzw. die zuständige Behörde allerdings Ihren Widerspruch ganz oder teilweise ab, dann können Sie gegen den Ablehnungsbescheid innerhalb eines Monats Klage beim zuständigen und örtlichen Sozialgericht einlegen. Das Gericht prüft dann u.a., ob die Entscheidung hinsichtlich des festgestellten Pflegegrads bzw. nicht festgestellten Pflegegrads zutreffend und rechtmäßig war.